Захворювання гортані

 ЗАХВОРЮВАННЯ ГОРТАНІ. СТЕНОЗ ГОРТАНІ. НАБРЯК ГОРТАНі.

ТРАХЕОСТОМІЯ. ГОСТРИЙ ЛАРИНГІТ.

Стеноз гортані — це звужен­ня просвіту гортані, яке призводить до порушення дихання через неї. Стеноз гортані не є самостійною нозологічною одиницею. Цей пато­логічний стан може бути проявом різних захворювань гортані.

Стеноз гортані поділяється на гострий і хронічний. Ці поняття визнача­ються часом, протягом якого стеноз розвинувся. Гострий стеноз розви­вається протягом декількох секунд, хвилин, годин, днів. Попадання сторон­нього тіла в просвіт гортані викликає стеноз гортані миттєво. У зв'язку з цим у літературі можна зустріти такий термін, як "блискавичний стеноз гортані".

Хронічний стеноз гортані розвивається протягом декількох тижнів, місяців, років.

Причини гострого стенозу гортані.

1. Набряк.

2. Травма.

3. Сторонні тіла гортані і великі сторонні тіла входу у стравохід.

4. Гострий ларинготрахеїту дітей.

5. Дифтерія гортані.

6. Ларингоспазм. Можливий рефлекторний спазм голосової щілини
при дії отруйних речовин [наприклад, хлору).

Набряк гортані також не є самостійним захворюванням, а тільки одним з проявів багатьох патологічних процесів. Набряк гортані може бути запальної і незапальної природи. Це дуже важливо постійно мати на увазі практичному лікарю, тому що від цього принципово залежить лікувальна тактика.

Запальний набряк, як правило, результат гнійного процесу. Саме то­му головним у наданні допомоги хворим є розтин гнійника. Запаль­ний набряк гортані може розвинутися при гнійному процесі у глотці (па-ратонзилярний абсцес), навкологлотковому просторі (латерофаринге-альний абсцес), шийному відділі хребта, кореня язика, дна порожнини рота, гострому тиреоїдиті, гортанній ангіні, флегмозному ларингіті, хондроперихондриті гортані.

Незапальний набряк гортані виникає при ідіосинкрозії до деяких хар­чових продуктів (суниці, яйця, раки та ін.) або до лікарських речовин (антибіотики, настоянка йоду та ін.).

Однією з найчастіших причин набряку гортані є травми гортані, які поділяються слідуючим чином.

1.  Механічні травми (удар у ділянку гортані).

2.  Вогнепальні поранення.

3.  Травми внаслідок тривалої трахеобронхоскопії, травми      інту-
баційною трубкою при ендотрахеальному наркозі.

4.  Травми при проведенні ендоларингеального хірургічного втручан­ня, струмектомії. 

5. Термічні травми — опік гортані гарячою їжею, відмороження гортані.

6.  Хімічні травми — кислотами і лугами. Така травма можлива при
отруєннях, коли людина випиває сильну кислоту або їдкий луг - випад­
ково або з суїцидальними намірами.

7.  Травми сторонніми тілами.

8.  Променеві травми. Набряк виникає після променевого лікування
онкологічних захворювань органів шиї.

Набряк гортані у більшості випадків розвивається в тих її частинах, де є багато пухкої клітковини в підслизовому шарі, тобто на язиковій поверхні надгортанника, в черпако-надгортанних складках, на задній стінці входу в гортань і, особливо, у нижньому поверсі гортані (підскладковий простір).

Набряк гортані, особливо її нижнього поверху, супроводжується значними порушеннями дихання.

Незалежно від причини, що викликала стеноз гортані, клінічна його картина однотипна, на перше місце у ній виступає інспіраторна за­дишка, клінічним проявом якої є збільшення тривалості вдиху. Цей симптом є найважливішим при проведенні диференційної діагностики із бронхіальною астмою, для якої характерною є експіраторна задишка, тобто утруднення видиху.

Залежно від вираженості стенозу виділяють 4 стадії клінічного перебігу стенозу гортані. Визначення клінічної стадії сте­нозу гортані виключно важливе, тому що від цього залежить лікувальна тактика лікаря.

1  стадія. Стадія компенсованого дихання або компенсації.

2  стадія. Стадія неповної компенсації дихання або субкомпенсації.

3  стадія. Стадія декомпенсації дихання або декомпенсації.

4  стадія. Стадія асфіксії або термінальна.

В залежності від перебігу захворювань гортані тривалість стадій бу­де змінюватися. Так, вони найбільш чітко просліджуються при захворю­ваннях, що супроводжуються розвитком хронічного стенозу гортані. В той час як при блискавичному стенозі (аспірація великого стороннього тіла) може бути тільки 3 або 4 стадії.

Розглянемо клінічну характеристику стадій стенозу гортані.

У першій стадії — стадії компенсації — дихання стає більш рідким та глибоким, скорочуються або випадають паузи між вдихом і видихом, зменшується кількість пульсових ударів, інспіраторна задишка з'яв­ляється тільки при фізичному навантаженні.

У другій стадії — стадії неповної компенсації — потрібне вже вира­жене зусилля для вдиху, дихання стає шумним, його чути на відстані. Частота дихань збільшується, пульс частішає. В акті дихання приймає участь допоміжна мускулатура грудної клітки, що приводить до утяг-нення над-, підключичних та яремних ямок, міжреберних проміжків, епігастрія. Шкірні покриви бліді. Хворий поводиться неспокійно, мету­шиться.

У третій стадії — стадії декомпенсації — стан хворого дуже важкий. Дихання — часте і поверхневе. Хворий займає примусове напівсидяче положення з відкинутою назад головою, гортань здійснює максимальні екскурсії вниз - при вдиху і вверх - при видиху. Шкірні покриви стають блідосинюшного кольору. Спочатку може бути акроцианоз, який потім переходить в розлитий цианоз, з'являється пітливість. Частота пульсу збільшується, наповнення його слабе,особливо при вдиху.

У четвертій стадії — термінальній — хворий швидко стомлюється, байдужіє, дихання поверхневе, переривчасте (типу Чейна-Стокса), зінниці розширенні, пульс частий, нитковидний, шкіра блідо-сірого ко­льору. Потім хворий втрачає свідомість, можливе мимовільні виділення сечі, дефекація і смерть.

Стеноз гортані відноситься до таких патологічних станів, які при на­данні ургентної допомоги потребують проведення посиндромної те­рапії. Вибір методу лікування в першу чергу залежить від стадії стенозу та причини його виникнення. Саме таку схему надання першої допомо­ги при стенозі гортані, необхідну для кожного практичного лікаря, я пропоную вашій увазі.

1.Внутрішньовенно такому хворому потрібно ввести:

Sol. Glucosae                 40% — 20,0;

Sol. Calcii chloridi         10% — 10,0;

Sol. Acidi ascorbinici       5%— 5,0;

Sol. Euphyllini        2,4%— 5,0-10,0;

Sol. Prednisoloni                 60-90 мг.

Гіпертонічний розчин глюкози, хлориду кальцію та аскорбінової кис­лоти мають дегідратуючу дію. Два останніх препарати відносяться та­кож до гіпосенсибілізуючих препаратів, які зменшують проникність су­динної стінки. Еуфілін має спазмолітичну дію, а при стенозі гортані при­сутній компонент м'язевого спазму. Крім того, еуфілін є слабким се­чогінним засобом, що також буде сприяти зменшенню набряку.

Кортикостероїди на сьогоднішній день є найбільш активними проти-набряковими засобами. В період початку застосування преднізолону при набряках гортані ефект від нього спеціалістами вважався настільки вражаючим, що з'явився термін "внутрішньовенна трахеостомія". Настільки ефективним вважали введення преднізолону. З часом ей­форія минула, але кортикостероїди залишились одними з найбільш вживаних засобів для лікування стенозу гортані. 2.Внутрішньом'язево вводять:

Sol.Dimedroli 1% 2,0; Sol.Pipolpheni 2,5% 2,0 або інший ан-тигістамінний препарат.

3.  Проводяться відволікаючі процедури: гарячі ванни для ніг,
гірчичники на грудну клітку та литкові м'язи. Механізм дії відволікаючих
процедур полягає у розширенні периферичних судин, збільшенні їх на­
повнення. Перерозподіл крові призводить до зменшення кровонапов-
нення судин гортані, що спричинює зменшення її набряку. Відволікаючі
процедури не потрібно проводити при наявності гіпертермії та серце­
во-судинної недостатності, тому що у цьому випадку вони можуть
погіршити стан хворого.

4.  Інгаляції зволоженним киснем. Кисень для зволоження пропу­
скається через апарат Боброва або подібні пристрої. Це необхідно ро­
бити тому, що кисень висушує слизову оболонку дихальних шляхів і мо­
же збільшити дихальну недостатність.

5.  У випадку запального набряку гортані необхідно провести розтин
абсцесу в гортані або суміжних з нею органах.

При 3 і 4 стадіях стенозу завжди використовується штучне віднов­лення прохідності дихальних шляхів. Таких методів існує тільки два: інтубація і трахеостомія.

6.  Інтубація буває двох видів: звичайними трубками для ендотрахе-
ального наркозу (через них можливе проведення штучної вентиляції
легень) і термопластичними трубками, які при температурі тіла стають 

м'якими і при довгому знаходженні в просвіті гортані не викликають пролежнів. Останній вид інтубації називається — подовженою. Він був запропонований для надання допомоги дітям, що хворіють на гострий ларинготрахеїт, і склав деяку конкуренцію трахеостомії. Але подовжена інтубація не витіснила трахеостомії. При наданні допомоги дітям з гос­трим ларинготрахеїтом ці методи мають різні можливості корекції зовнішнього дихання. При відсутності ефекту від подовженої інтубації потрібно проводити трахеостомію.

7.Трахеостомія.

Трахеостомія — це операція, що має на меті утворення тимчасового або стійкого співустя порожнини трахеї з навколишнім середовищем. Трахеостомія залишає перешкоди для проходження повітря в трахею вище трахеостоми.

В екстрених випадках, ко­ли немає часу провести трахеостомію, проводиться конікотомія або крікоконікотомія, тобто розсікається конічна зв'язка або одночасно з нею і дужка персневого хряща. Пальпаторно знаходять конічну зв'язку й через всі шари тканин розсікають її. Якщо провести пальцем по се­редній лінії шиї від підборіддя до низу, палець обов'язково потрапить у заглиблення між щитовидним і персневим хрящем. Це й буде конічна зв'язка.

Конікотомія хоча й переслідує мету, що аналогічна трахеостомії, але не може називатися різновидом останньої, тому що проводиться у ме­жах гортані, а не на трахеї. Трахеостомія, конікотомія та крікоконіко­томія об'єднані в одну групу операцій горлосічення.

Які ж існують показання до трахеостомії? Всі показання можна звести у три групи.

1  група: щоб усунути причину, що призводить до непрохідності
верхнього відділу дихального тракту: стороннє тіло, параліч та спазм
голосових складок, набряк, пухлини, інфекційні гранульоми та ін. Це
класичні показання до трахеостомії, з яких і почалась історія цієї опе­
рації. Перша успішна трахеостомія була проведена французьким ліка­
рем Арманом Труссо (учень Бретонно) дитині з дифтерією гортані. Йо­
го ім'я й зараз нерозривно пов'язане з трахеостоміею. Сучасні лікарі
під час такої операції широко використовують трахеорозширювач
Труссо. Ним же запропонована конструкція трахеоканюлі, яка викори­
стовується і зараз.Вона складається з 2-х трубок — зовнішньої та
внутрішньої.

2  група: для туалету (лаважу) нижніх дихальних шляхів.

3  група: для тривалої штучної вентиляції легень.

ГОСТРИЙ ЛАРИНГІТ (LARINGITIS ACUTA)

З гострих запальних захворювань гортані найбільш часто зустрічається гострий ларингіт. Під цим терміном розуміють катараль­не запалення слизової оболонки, підслизового шару та внутрішніх м'язів гортані. Міозит голосових м'язів призводить до неповного зми­кання голосових складок, охриплості, інколи на довгий час.

Гострий ларингіт порівняно рідко виникає як самостійне захворю­вання. Частіш за все він є проявом ГРВІ (грипу, парагрипу, аденовірус­ної інфекції), при якій у запальний процес залучається також слизова оболонка носа і глотки, а інколи і нижніх дихальних шляхів.

Клініка гострого ларингіту характеризується швидким початком при задовільному загальному стані або легкому нездужанні. Температура тіла залишається нормальною або підвищується до невисоких цифр. З'являється відчуття сухості, печії, дряпання, лоскотання, стороннього тіла, дуже рідко — біль при ковтанні. Інколи спостерігаються напади су­дорожного кашлю, що важко переноситься хворим. Голос спочатку швидко втомлюється, потім стає хриплим, інколи виникає афонія(тоб-то голос стає беззвучним). Сухий кашель змінюється вологим із виділенням значної кількості спочатку слизового, а потім слизово-гнійного мокротиння.

Діагноз ставиться на основі даних ларингоскопії. При гострому ла­рингіті слизова оболонка гортані гіперемована, набрякла,голосові складки рожеві або навіть яскраво-червоні, потовщені, у просвіті гор­тані густий секрет, що має вигляд слизово-гнійних тяжів.Нерідко при фонації голосові складки неповністю змикаються. Це пов"язано із міозитом щиточерпакуватих м'язів (m.vocalis)a6o міжчерпакуватого по­перечного м'яза (m.arythenoideus transversus). Набряк слизової обо­лонки не виражений, тому утруднення дихання при цьому захворюванні зустрічається рідко.

Лікування гострого ларингіту. У випадку, коли гостий ларингіт вини­кає на фоні гострого інфекційного захворювання, хворому признача­ють домашній ліжковий режим, видається листок тимчасової непра-цездатності.У всіх інших випадках лікування проводиться у полікліниці без звільнення від роботи.Виняток становлять особи голосових про­фесій (педагоги, артисти, диктори), яким видається лікарняний листок при гострому ларингіті, навіть якщо перебіг захворювання не супрово­джується підвищенням температури чи порушенням загального стану. Хворим забороняється прийом гострої та гарячої їжі, спиртних на­поїв та куріння.

ГОСТРИЙ СТЕНОЗУЮЧИЙ

ЛАРИНГОТРАХЕОБРОНХІТ У ДІТЕЙ

Гострий стенозуючий ларинготрахеобронхіт є поширеним захворю­ванням у дітей, що розвивається як прояв гострих респираторних вірусних інфекцій (ГРВІ), супроводжується обструкцією гортані, трахеї та бронхів, у зв'язку з чим є небезпечним для життя дитини. У випадках, коли запальний процес уражує тільки гортань та трахею, використову­ють термін "гострий стенозуючий ларинготрахеїт". Зараз для позна­чення цього патологічного процесу, який є синдромом ГРВІ, викорис­товують термін гострий ларинготрахеїт і обов'язково вказують у діаг­нозі стадію стенозу гортані. 99% спостережень гострого стенозу гор­тані у дітей молодшого віку припадає на гострий стенозуючий ларинго­трахеїт,

Етіологія. Гострий стенозуючий ларинготрахеїт має подвійну при­роду: 1) як клінічний прояв безпосередньо вірусної інфекції; 2) як ус­кладнення ГРВІ, що викликане вторинною бактеріальною мікрофлорою.

Первинним етіологічним фактором завжди виступають респіра­торні віруси, а приєднання бактеріальної флори у більшості випадків змінює перебіг захворювання, визначає його наслідки. Віруси, що спричинюють виникнення гострого стенозуючого ларинготрахеоб-ронхіту, за питомою вагою розподіляються таким чином: віруси грипа — 56,8%, віруси парагрипа — 20,1%, аденовіруси — 16,7%, змішана вірусна інфекція — 6,4% (Ю.В.Мітін, 1986). Питома вага респіраторно-синтиціальних та ентеровірусів у етіології цього захворювання дуже низька.

ГРВІ лише у частини дітей реалізується у вигляді гострого стенозую­чого ларинготрахеобронхіту. Існують "фактори ризику", які значно підвищують вірогідність розвитку цього синдрома при ГРВІ: 1) вік від 6 місяців до двох років; 2) чоловіча стать; 3) ексудативно-катаральний або тимико- лімфатичний діатез; 4) попередня алергізація; 5) обтяже-ний акушерський анамнез та несприятливий перебіг періоду новонародженості; 6) профілактичні щеплення, що співпали із захворюванням ГРВІ.

Гострий стенозуючий ларинготрахеїт розвивається у дітей раннього віку, здебільше від 6 місяців до 3 років. До 4 місяців це захворювання практично не виникає, у віковій групі від 4 до 6 місяців відомі поодинокі випадки, найбільш висока захворюваність припадає на друге півріччя життя. Дуже високою є захворюваність протягом другого року життя. Хлопчики хворіють майже у трійчи частіше за дівчат. Ці факти є свідчен­ням особливостей реактивності дітей цього віку, а також свідчать, що вузькість голосової щілини у дітей не має вирішального значення у роз­витку стенозу гортані.

Клініка. Для гострого стенозуючого ларинготрахеобронхіту харак­терними є три ведучих симптоми: 1)зміна голосу; 2)грубий "лаючий" кашель; 3)стенотичне дихання. Зміна голоса залежить від того наскільки залучені у запальний процес голосові складки, однак афонія не характерна для цього захворювання. Грубий "лаючий" кашель пов'язаний із тим, що повітря під час кашлю проходить крізь звужену, за рахунок інфільтрації голосових складок, щілину. При ізольованому на­бряку підскладкового простору виникає дзвінкий "лаючий" кашель. Стенотичне дихання обумовлено: 1) набряком та інфільтрацією слизо­вої оболонки гортані та трахеї, перш за все підскладкового простору; 2) спазмом м'язів гортані, трахеї та бронхів; 3) гіперсекрецією залоз слизової оболонки трахеї, утворенням слизово-гнійних корок.

Гострий ларинготрахеобронхіт може виникнути вперше або повтор­но (первинний та рецидивуючий). Захворювання може розвиватись за одним з таких клінічних варіантів.

1-й варіант — захворювання починається раптово, частіш за все вночі, під час сну, із приступами стено-тичного дихання на фоні повного здоров'я, інші ознаки ГРВІ відсутні. 2-й варіант — стеноз гортані виникає раптово, але на фоні наявних інших ознак ГРВІ (нездужання, кашель, нежить, підвищення темпера­тури тіла). 3-й варіант —явища гострого ларинготрахеобронхіту по­ступово наростають на фоні ГРВІ.

При 1-м варіанті стан дитини залежить від ступеню вираженості сте­нозу гортані. Для 2-го та 3-го варіантів характерним є те, що важкість загального стану дитини визначається не лише ступенем вираженості стенозу гортані, але й ступенем токсикозу, що супроводжує ГРВІ (особ­ливо при грипі), та пневмонією, що часто виникає у дітей молодшого віку у ранні строки вірусного захворювання.

Перебіг гострого ларинготрахеобронхіта має два види: безперерв­ний перебіг — симптоми захворювання наростають до певної межі, а потім стан дитини поступово нормалізується; хвильоподібний перебіг-— періоди покращення та погіршення стану змінюють одне одне.

Диференційну діагностику проводять за основним симптомом гострого стенозуючого ларинготрахеобронхіту — стенотичним дихан­ням — із слідуючими захворюваннями: дифтерія гортані, заглотковий абсцес, стороннє тіло гортані, бронхіальна астма, ларинготрахеоб­ронхіт при кору, скарлатині, вітряній віспі, уремічний стеноз гортані, папіломатоз гортані.

Лікування. У наш час організація відділень для хворих на гострий стенозуючий ларинготрахеобронхіт іде у двох напрямках: при дитячих інфекційних лікарнях та при дитячих соматичних багатопрофільних лікарнях. Перевагою організації такого відділення на базі багато-профільної лікарні є наявність умов для об'єднання зусиль оторинола-рингологів, педіатрів та реаніматологів, без чого неможлива по­вноцінна допомога таким дітям.

До етіотропного лікування входить призначення інтерферона, про­тигрипозного гамаглобуліну, антибіотиків.

Надаючи допомогу хворим, в яких гострий стенозуючий ла­ринготрахеобронхіт супроводжується стенозом гортані у стадії непо­вної компенсації, впроваджують такі заходи.

Внутрішньовенно вводять: Sol.Glucosae 20% 10-20 мл; Sol. Calcii chloridi 10% за розрахунком 1 мл на рік життя; Sol. acicii ascorbinici 5% за розрахунком 1 мл на рік життя; SoI.Euphyllini 2,4% за розрахунком 0,2 мл на 1 кг маси; Sol. Prednisoloni 2-3 мг на 1 кг маси. Внутрім'язево вводять Sol.Dimedroli 1% 1,0 (або інший антигістаминний засіб). Ефек­тивними є відволікаючі процедури (горячі ніжні вани, гірчичники на грудну клітку) та інгаляції.У склад сумішей для інгаляцій вводять ан-тигістамінні, спазмолітичні препарати та протеолітичні ферменти. При­значають інгаляції зволоженого кисню.

ДИФТЕРІЯ ГОРТАНІ

Синонімом терміна дифтерія гортані є " дифтерійний круп" або "істиний круп". Найбільш чутливими до дифтерії гортані є діти віком від 1 до З років, дещо менше — 3-5 років, у старших вікових групах дітей дифтерія зустрічається рідше, Те, що діти молодших вікових груп більш чутливі до захворювання на дифтерійний круп, пов'язано із анатомічними та фізіологічними особливостями гортані дітей та їх імунною реактивністю до дифтерійної інфекції. 

Клініку дифтерії гортані визначає розвиток гострого стенозу гор­тані, у патогенезі якого можна виділити такі фактори:

1)  утворення фібринових плівок (нальотів) у порожнині гортані;

2)  набряк її слизової оболонки;

3)  спазм внутрішніх м'язів гортані.

Патоморфологічно дифтерія є фібринозним запаленням у місці вхідних воріт інфекції. Відбувається коагуляційний некроз епітелію сли­зової оболонки, розширення кровоносних судин. Внаслідок підвищен­ня проникності судинної стінки відбувається пропотівання ексудату, що містить фібриноген. При зіткнені з некротизованою тканиною під впли­вом тромбокинази, що вивільнюється при некрозі клітин, відбувається перетворення фібриногену на фібрин, який утворює плівку. При прове­денні ларингоскопії у прозорі гортані визначаються плівки, які важко знімаються та залишають кровоточачу поверхню на слизовій оболонці.

Для перебігу дифтерії гортані характерним є послідовний розвиток симптоматики, що дає можливість виділити три стадії захворювання: 1)дисфонічна або крупозного кашлю; 2) стенотична; 3) асфіксична.

Першій стадії, що відповідає катаральним змінам, притаманні про­яви симптомів загальної інтоксикації, підвищення температури тіла. З'являється та поступово посилюється кашель, який стає "лаючим". "Лаючий" кашель — обов'язковий симптом крупа, він спричинений тим, що повітря, яке видихається під час кашлю, при крупі проходить крізь звужену голосову щілину. Якщо при крупі голосові складки незначно уражені виникає дзвінкий "лаючий" кашель, при більш поширенім ура­женні — більш глухий, хриплий. Змінюється голос: з'являється ох­риплість і навіть афонія. Ця стадія може тривати від кількох годин до кількох діб. При ларингоскопії визначається гіперемія та набряк слизо­вої оболонки гортані, нальотів немає.

На фоні афонії та малозвучного кашлю з'являється утруднення дихання, що відповідає другій (стенотичній) стадії. Ця стадія обумовлена зменшенням прозору гортані внаслідок наявності плівок (фібринозно­го нальота) та рефлекторного спазму м'язів гортані, що спричинене подразненням нервових закінчень дифтерійним токсином, запальним набряком. З'являється інспіраторна задишка, що супроводжується втягненням підатливих місць грудної клітки.

Характерним для стенотичного дихання є утруднення проходження повітря при вдосі крізь звужену голосову щілину. Внаслідок цього вдих хворого можна чути на відстані. Через подовження вдоху випадає пау­за між вдихом та видихом, дихання набуває "шумногохарактеру". Із на­ростанням ступеню важкості стенозу дитина стає більш неспокійною, метушиться. Покриви шкіри стають блідими, вкриті потом, з'являється акроцианоз, тахікардія. На якийсь час дитина заспокоюється та заси­нає, але сон короткочасний. Дитина прокидається від кашлю. Утруд­нення дихання при першім вдосі лякає дитину, наслідком чого стає по­силення спазму м'язів гортані. При ларингоскопії: голосова щілина різко звужена, на фоні набряку слизової оболонки суцільні або у вигляді окремих острівців сірі плівки, що частіш розташовані на голосових складках та у підголосовій щілині.

Дитина втрачає сили та заспокоюється, іноді схлипує, потім зовсім затихає. Однак це ложний спокій — дитина дихає дуже поверхнево. На­ступна стадія - асфіксична, відповідає переходу стенозу гортані у термінальну стадію. Хворий стає в'ялим, сонливим, дихання дуже час­те, пульс ниткоподібний із випадінням окремих пульсових хвиль. На цьому фоні може наступити смерть.

Діагноз дифтерії гортані встановлюється на підставі поступового наростання стенозу гортані, поєднання ураження гортані із дифтерією глотки, при фарінгоскопіїу глотці визначають нальоти. Допомагає вста­новити діагноз ларингоскопічна картина.

Діагноз підтверджується бактеріологічними дослідженнями мазків з носа, глотки, гортані, Однак бактеріологічний метод є допоміжним, оскільки позитивні результати не перевищують 40%.

За характером перебігу, швидкістю зміни стадій розрізняють бурно прогресуючий та повільно прогресуючий круп. Перший тип зустрічається у дітей віком до двох років і часто супроводжується пнев­монією, другий тип має більш сприятливий перебіг.

Лікування дифтерії гортані потребує максимально раннього вве­дення протидифтерійної антитоксичної сироватки, у дозі, що відповідає важкості захворювання. Специфічне лікування слід почина­ти при підозрі на дифтерію, не очікуючи на бактеріологічне підтверд­ження. Враховуючи можливість алергічних реакцій на введення проти­дифтерійної сироватки, хворому попередньо призначають гіпосен-сибілізуючі препарати.

Дифдіагностична таблиця:

Ознаки	Дифтерійний круп	Круп при ГРВІ
1. Початок захворювання	Поступовий	Гострий
2. Перші симптоми	Охриплість, "лаючий" кашель, утруднення дихання	Кашель, іноді одночас­но виникає стеноз
3. Порушення голосу	Прогресуюча охрип­лість, що переходить у повну афонію, звучність голосу відновлюється тільки у кінці хвороби	Дзвінкий або хриплий, при грипі може виника­ти нестійка афонія, звучність голосу покра­щується після відход-ження мокротиння
4. Стеноз	Повільно прогресує	Гостро ви никає та через декілька годин минає, але може бурно наро­стати, іноді хвильо-подібно, приступами
5. Розвиток крупу	Характерна послідов­ність приєднання сим­птомів (охриплість, ка­шель, стеноз) та пара-лелизм між вираже-ністю симптомів	Майже одночасне ви­никнення або швидке приєднання всіх симп­томів, може бути важ­кий стеноз при дзвінко­му голосі
6. Болісність гортані	Не відмічено	Може бути, особливо при грипі
7. Інтоксикація	При ізольованому кру­пі маловиражена, на початку захворювання невисока	При грипозному крупі — нейрогоксикоз, на початку захворювання висока
8. Катаральні явища	Не виражені	Звичайно виражені